感染性心內膜炎( IE) 是一種威脅生命的嚴重感染,據統計目前感染性心內膜炎的患病率為 20 /10 萬,兒童病死率甚至可高達 20%。急性心內膜炎如果不經過治療,病人會在數天至數周內死亡;而亞急性心內膜炎因致病菌毒力較弱,病程長,中毒癥狀較少。


嚴重感染性心內膜炎:先天性心臟病是最常見的基礎疾病 健康周刊 第1張


感染性心內膜炎的發病是由于病原微生物循血行途徑引起的心內膜、心瓣膜或鄰近大動脈內膜的感染并伴有贅生物的形成。

然而比較糟糕的是,感染性心內膜炎( IE)的流行病學正在不斷地發生變化。感染性心內膜炎( IE)的基礎心臟病中,風濕性心臟病已經逐步減少,而取而代之的是先天性心臟病,已超越風濕性心臟病躍居第一,成為感染性心內膜炎( IE)最常見的基礎心臟疾病。

感染性心內膜炎( IE)的致病菌中,草綠色鏈球菌和金黃色葡萄球菌所占總致病菌的比率基本無變化,大部分亞太地區包括我國在內的醫學文獻報道,目前主要致病菌仍是草綠色鏈球菌,而歐美國家臨床調查結果則顯示了金黃色葡萄球菌已經成為了首要致病菌。同時真菌性心內膜炎患病率也逐步有增高的趨勢。


感染性心內膜炎治療方面,目前公認的較為有效的方式主要包括:內科抗生素的應用及外科手術。

雖然,抗生素濫用在這幾十年中,情況非常突出。但是在感染性心內膜炎抗生素治療進展中,如果能明確致病菌,那么選擇抗生素就可以發揮出最大的療效。對于已明確病原體的治療方案,可以簡述為以下幾類:

 ①臨床多選用慶大霉素和青霉素 G 聯合應用治療由金黃色葡萄球菌導致的心內膜炎,而耐藥的金葡菌株則可考慮應用萬古霉素,第一代頭孢菌素類或各種耐青霉素酶的青霉素類。

②草綠色鏈球菌致病則以青霉素 G 為首選,大部分情況單獨應用即可以治愈。

③表皮葡萄球菌宜選用利福平聯合萬古霉素、慶大霉素。

④腸球菌性心內膜炎對青霉素 G 的敏感性較差,因而宜首選氨芐青霉素或萬古霉素和氨基醣甙類抗生素聯合應用,頭孢菌素對腸球菌作用差,不能替代其中的青霉素。

⑤革蘭陰性桿菌引起的心內膜炎病死率較高,一般以 β - 內酰胺類和氨基醣甙類藥物聯合應用。

⑥針對綠膿桿菌首選頭孢他啶,也可選用哌拉西林和氨基糖類合用或多糖菌素 B1,多糖菌素 E。

⑦沙雷菌屬則應應用氨芐青霉素加上氨基醣甙類藥物。

⑧厭氧菌感染可用甲硝唑或頭孢西丁。

⑨真菌性心內膜炎死亡率高,可達 80% ~ 100% ,目前公認無法單純依靠藥物治愈,應早期接受手術治療切除受累的瓣膜組織。

藥物治療仍以二性霉素 B 為優,5 - 氟胞嘧啶是一種毒性較低的抗真菌藥物,單獨使用僅有抑菌作用,且易產生耐藥性,和二性霉素 B 合并應用,可增強殺真菌作用,減少二性霉素 B 的用量及減輕 5 - 氟胞嘧啶的耐藥性。

立克次體心內膜炎可選用四環素治療。

其實感染性心內膜炎的病人,初次就診時往往很難獲得病原學的證據,因此,如果感染性心內膜炎沒有明確的病原體,則是運用經驗治療。


嚴重感染性心內膜炎:先天性心臟病是最常見的基礎疾病 健康周刊 第2張

最后,關于感染性心內膜炎( IE)的預防性治療。

既然感染性心內膜炎來勢洶洶,那么是否可以早點采取預防性藥物治療呢?答案是,可以!但是需要同時滿足以下 2 條時才考慮給予預防性藥物的應用: ①具有最高危的操作; ②最高危的患者。

所謂最高危的病人指南定義如下 ( 推薦級別 IIa,證據水平 C) :

①人工瓣膜或心臟瓣膜修復采用人工材料的患者;

②既往有 IE 病史的患者;

③先心病患者: a) 發紺型先心病,未手術修復,或有殘留缺損、姑息性分流或通道; b) 先心病采用人工材料完全修復后 6 個月內; c) 人工材料或裝置的植入部位持續存在殘留缺損。

以上幾點是屬于高危患者,當其在進行高危操作的時候推薦預防性使用抗生素,而其他類型的先心病或者說瓣膜置換后患者均不再推薦預防性應用抗生素( 推薦級別 III,證據水平 C) 。同時所謂的高危操作,該指南也同時做出了相應的定( 推薦級別 III,證據水平 C) :

①牙科操作: 僅在下列情況下考慮抗生素預防: 涉及齒齦或牙根尖周圍組織的手術,或需要口腔黏膜穿孔的手術。

然而,以下情況不推薦應用: 非感染組織的局部麻醉注射,拆線,牙的 X 線檢查,放置或調整可移動的假牙修復或正牙的器具或支架。乳牙脫落或嘴唇及口腔黏膜損傷后也不推薦抗生素的預防應用。

②呼吸道操作: 抗生素預防應用不推薦于呼吸道各種操作,包括支氣管鏡或喉鏡檢查,經鼻或氣管內插管( 前提是這些部位無感染灶,如有操作部位感染者屬于高危操作) 。

③消化道、泌尿生殖系統操作: 預防應用不推薦用于胃鏡、結腸鏡、膀胱鏡以及經食管超聲心動圖檢查。

④皮膚及軟組織操作: 抗生素預防應用不推薦于任何皮膚或軟組織操作。

總的來說,感染性心內膜炎是一種威脅生命的嚴重感染,即便是醫學發展到目前這個高度,病死率相對其他疾病仍較高。同時,由于醫療條件的優化,風濕性疾病已經基本都能得到早期的診治,因此感染性心內膜炎(IE)的基礎心臟病中,最常見的基礎心臟疾病由原來的風濕性心臟病逐步改為了先天性心臟病,同時近年來由于介入操作及人工瓣膜技術的成熟,這種人工瓣膜置換術后的心內膜炎也成為了一種需要研究與解決的問題。





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